Керівникові ______________ міськоготериторіального центру
комплектування та соціальної підтримки громадянина
________________________________,
01 лютого ________ року народження
реєстраційний номер облікової картки платника податків: ____________________
адреса місця проживання: _______________________________________
електронної пошта відсутня
контактний номер телефону:______________
ЗАЯВА
Я, _____________________________ ___ лютого 19___ року народження повідомляю, що є особою, яка на підставі пункту __ частини __ статті 23 Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію” не підлягаю призову на військову службу під час мобілізації, а саме в зв’язку із тим, що моя матір, ________________________ 19___ року народження відповідно до посвідчення серії ___ № ______та довідки МСЕК серії ______, № ______ від __.__.2000 року має безстроковий статус інваліда II групи.
Відносно питання наявності інших осіб, які не є військовозобов’язаними та відповідно до закону зобов’язані утримувати ______________ повідомляю, що мій батько, ____________________, помер __________ року, що підтверджується свідоцтвом про смерть серії _____ № ____________ інших осіб зазначеної категорії у матері не має.
Так в разі відсутності невійськовозобов’язаних осіб, які зобов’язані здійснювати догляд за матір’ю із інвалідністю ІІ групи зазначений догляд може здійснювати військовозобов’язаний родич, але лише один за вибором такої особи.
Враховуючи що _____________________а має двох військовозобов’язаних синів, а саме ________________ ________ року народження (свідоцтво про народження серії____ № _______ від ______________) та _________________________ ___.-_-.19_ року народження (свідоцтво про народження серії I__________ від _____________) долучаю до даної заяви оригінал нотаріально посвідченої заяви щодо обрання моєю матір’ю ______________________________ мене в якості особи яка буде здійснювати за нею догляд.
На підставі викладеного прошу розглянути мою заяву, а також оформити та видати мені у порядку, визначеному Постановою Кабінету Міністрів України від 16 травня 2024 р. № 560 довідку про відстрочку від призову на військову службу під час мобілізації.
Про результати розгляду даної заяви та прийняте рішення прошу повідомити мені письмово за адресою, що зазначена у заяві або шляхом повідомивши мене за телефоном ___________________________ для отримання вказаного рішення власноруч в______________ міському територіальному центрі комплектування та соціальної підтримки.
Додаток:Оригінал тимчасового посвідчення військовозобов’язаного серії __ №_________, Оригінал нотаріально посвідченої заяви щодо обрання особи доглядача, копії паспортів та ІПН, копія посвідчення інваліда, копія довідки МСЕК, копія свідоцтва про шлюб, копії свідоцтв про народження, копія свідоцтва про смерть,
____.__ 2024 р. ___________ /_______________/